個別指導・監査

医療法人に対しては、厚生局からの個別指導が行われます。個別指導においては、診療に際する保険請求が適切に行われているのか、保険診療がルールに則って行われているのかを確認するために行われています。この個別指導は、健康保険法73条、国民健康法41条などに基づいて行われ、医療機関や保険医はこの指導を受ける義務があります。

まず、新規開業をした医療機関に対しては、開業後約1年程度になると、個別指導が行われます。

次に、診療報酬明細書の1件あたりの平均点が高い場合に、「集団的個別指導」が行われますが、翌年においても平均点が高い医療機関に対しても個別指導が行われます。

さらに、医療機関が不正請求をした疑いがあると、患者や保険者から厚生局に情報提供がなされた場合にも個別指導が行われます。

上記のような個別指導が行われたにもかかわらず、改善がみられない場合には、約1年後に再び個別指導が行われます。

個別指導がなされ、「要監査」との判断がされた場合には「注意」「戒告」「取消し」などの処分がされることになります。取消しの処分がされてしまうと、保険医療機関としての指定を取り消されることになるため、非常に大きな影響が生じてしまうことになります。そこで、監査を受けないような個別指導への対応を行うことが大切です。

個別指導において間違いを指摘された場合には、これを争うのではなく、素直に間違いを認めて改善を目指すことが重要です。また、間違いがあった場合には、そこには不正の意図があったわけではないことを明確に伝えるようにしましょう。

このような個別指導への対応をすべて自身で行うのは重い負担になり得るため、法律の専門家である弁護士と協力して行うことをおすすめします。